Modulo d’Iscrizione ESS 2015

Posted by on mar 18, 2014 in Senza categoria | 0 comments

                                                 CANDIDATURA STAGE ETOILE SUMMER SCHOOL 2015

                                        SI PREGA DI COMPILARE IL PRESENTE MODULO IN STAMPATELLO

 Nome  
Cognome  
 Indirizzo completo  
 Data di nascita  
 Luogo di nascita  
 Età  
 Sesso  M    Ο             F    Ο
 Codice fiscale
 Telefono Cellulare  +39
 E mail  
 Città Prov. CAP
Titolo di studio  
 Interessi ambito artistico  
Esperienze teatrali pregresse  SI  Ο          NO Ο
 Allergie  
Trasporto previsto    Ο      Treno        Ο      Auto               Ο      Aereo        Ο     Pullman    
Versamento quota di partecipazione effettuata il giorno  Si allega ricevuta del versamento  Ο

In caso di minorenni autorizzazione da parte di entrambe i genitori

Nome Cognome padre

Firma

Codice fiscale padre                                             Tel.cell.
Nome cognome madre

Firma

Codice fiscale madre                                             Tel.cell.
Data iscrizione   FIRMA LEGGIBILE
Il PRESENTE MODULO UNA VOLTA COMPILATO andrà RITRASMESSO a ETOILE al n° 0039 0522-512093 o all’indirizzo mail formazione@centroetoile.eu

 

AUTORIZZAZIONE

 

Ai sensi della legge sulla privacy 675/96 e successivo D.LGS. 196/03 esprimo il mio consenso al trattamento dei dati personali e della loro comunicazione per gli adempimenti di legge esprimo altresì il mio consenso al trattamento dei dati sensibili e alla loro comunicazione se necessaria per gli adempimenti di legge, regolamentari, contrattuali inerenti l’attività di cui sopra.

 

FIRMA LEGGIBILE  (nel caso il partecipante sia minorenne firma del genitore)

 

 

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Sono a conoscenza che saranno effettuate registrazioni, video, fotografiche ed audio, autorizzo pertanto Etoile ad utilizzare ogni tipo di registrazione e ripresa e ripresa per attività di promozione dell’associazione stessa.

 

FIRMA LEGGIBILE  (nel caso il partecipante sia minorenne firma del genitore)

 

 

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